Кокушкин Константин Александрович - Фармакоэкономика: теория и практика

Кокушкин Константин Александрович

Давыдовская М.В., Ермолаева Т.Н., Кокушкин К.А., Фисун А.Г., Холовня-Волоскова М.Э. 299

Ключевые слова: соглашения о разделении рисков, инновационные модели лекарственного обеспечения, схемы разделения рисков, риск-шеринг. Цель: определить целесообразность применения схем разделения рисков в России. Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ международного опыта применения схем разделения рисков. Результаты: сутью схем разделения рисков является разделение рисков между плательщиком и производителем и обеспечение пациентов лекарственным препаратом, который по тем или иным причинам не обеспечивается по традиционной модели лекарственного обеспечения. Благодаря механизму, указанному в соответствующем соглашении, каждая из сторон принимает на себя какую-то часть риска, которая существовала для другой стороны. Таким образом, говорить о соглашениях о разделении рисков можно только в ситуации, когда имеется определенный риск для обеих сторон: плательщика и производителя. Подобного рода соглашения целесообразно заключать в ситуациях, когда: финансирование медицинской технологии связано с высокими затратами; количество больных, у которых технология может быть использована, неизвестно и трудно оцениваемое; оценка эффективности или безопасности лечения неопределенная, имеются различия в эффективности и безопасности технологии в подгруппах пациентов или имеется возможность дополнительных высоких затрат при данной медицинской технологии (диагностика, мониторинг, комбинированное лечение). В исследовании рассмотрены схемы разделения рисков применяемые в каждой из перечисленных ситуации, дана оценка опыта их применения в других странах и представлены соглашения, планируемые к внедрению в России, в таких нозологиях как болезнь Крона, язвенный колит, вирусный гепатит C, рассеянный склероз и рак легкого. Выводы: возможность применения схем разделения рисков в Российской Федерации с учетом международного опыта позвонит сэкономить финансовые средства федерального и регионального бюджетов на лекарственное обеспечение пациентов.

Виноградова И.А., Давыдовская М.В., Кокушкин К.А., Лобанова Н.А., Маркарян В.Г., Никитин Е.А., Птушкин В.В., Шаркунов Н.Н., Шихбабаева Д.И. 277

Ключевые слова: лимфома Ходжкина, регистр, таргетная терапия, гематология. Цель: выполнить анализ показателей долговременной выживаемости при использовании различных вариантов терапии. Материалы и методы: выборка состояла из 609 больных лимфомой Ходжкина (ЛХ), состоявших на учете в Московском городском гематологическом центре ГКБ имени С.П. Боткина с 01.01.2006 г. по 31.12.2015 г. В исследуемой группе больных были проанализированы: выборочная оценка заболеваемости и демографических данных, виды и результаты терапии ЛХ, показатели выживаемости, смертности. Для сравнения параметрических переменных использовался коэффициент Стьюдента, непараметрических данных – критерий χ2 с поправкой Йетса на непрерывность. В качестве показателей эффективности терапии использовались бессобытийная и общая выживаемость. Кривые выживаемости строились по методу Каплан-Мейера, и различие между ними оценивалось с помощью Log-rank теста. Результаты: в исследование включено 609 человек, из них 374 (61%) женщины и 235 (39%) мужчин. Медиана возраста составила 31 год (15- 85). 164 пациента (29%) имели IV стадию, 128 пациентов (22,5%) – III стадию, 256 (45%) – II, 20 (3,5%) – I стадию Cotswolds. Cтадия не была указана в медицинских документах у 41 пациента. В-симптомы выявлены у 314 пациентов (63%). Массивная опухоль средостения была обнаружена у 37 пациентов (8%). Балл ECOG больше 2 – у 64 пациентов (13%). В качестве первой линии терапии 26% больных получали режим ABVD, 1,2% – режим AVD, 5,6% – режим COPP/ABVD, 22% – режим BEACOPP-14, 19% – режим BEACOPP-21, 2,8% – BEACOPP-усиленный, 2,6% – EACOPP-14, 2,9% – ABVD- BEACOPP. 11% больных получали другие протоколы, включая MOPP-ABVD, LABO, LOPP, CEA/ABVD, CHOP, R-CHOP, только лучевую терапию, паллиативное лечение, или информация не была предоставлена. Лучевая терапия была проведена 395 из 486 больных (81%). После терапии первой линии длительная ремиссия была достигнута у 432 пациентов (75,2%). Вторая линия терапии потребовалась 117 больным (20,4%), умерли до начала второй линии 25 пациентов (4,4%). Частота применения терапии второй линии достоверно выше у пациентов, не получавших программного лечения (p=0,001 при сравнении режимов ABVD/AVD/BEACOPP с другими вариантами терапии). Выживаемость нашей выборки больных достоверно различалась в зависимости от стадии Cotswolds. Десятилетняя бессобытийная выживаемость у пациентов с первой и второй стадией составила 75%, в то время как у пациентов с третьей и четвертой стадии болезни – только 50% (p=0,00001). Общая 10-летняя выживаемость у пациентов с локальными стадиями составила 87%, с генерализованными стадиями – 73%, различие высоко достоверно (p=0,005). При сравнении различных режимов химиотерапии для лечения локальных стадий, наиболее эффективными оказались режимы ABVD и AVD, с третьей и четвертой стадией явное преимущество имел режим BEACOPP. Различий по показателям общей выживаемости выявлено не было. Высокодозная терапия с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток была проведена 26 из 117 пациентов с рецидивом после первой линии терапии (22%). Общая выживаемость при сравнении ауто-ТКМ и режимов химиотерапии третьей линии не различалась. Из 609 пациентов умерло 67 больных (11%). Причиной смерти в 42 случаях (62%) послужила лимфома Ходжкина, в 5 случаях (7,5%) вторая опухоль, в 12 случаях (19,5%) другие причины. У 7 пациентов (10%) причины смерти установить не удалось. Выводы: при лечении лимфомы Ходжкина в общеклинической практике, около 20% больных нуждаются в терапии второй линии. Показатели общей выживаемости свидетельствуют о высоком проценте смертности у больных лимфомой Ходжкина. Полученные данные позволяют наметить пути улучшения результатов терапии ЛХ: совершенствование гистологической диагностики ЛХ, точное стадирование, маршрутизация пациента и повышение химиотерапевтической дисциплины, сокращение объема лучевой терапии на основании данных ПЭТ, использование таргетных препаратов в режимах индукции ремиссии перед аутологичной трансплантацией СКК, а также в качестве консолидации после трансплантации.

Грибкова И.В., Давыдовская М.В., Дубовцева В.А., Ермолаева Т.Н., Кокушкин К.А., Полякова К.И., Степанова В.Н., Холовня-Волоскова М.Э. 263

Ключевые слова: железодефицитная анемия беременных, препараты железа, анализ «затраты-эффективность». Цель: провести сравнительный фармакоэкономический анализ препарата двухвалентного железа Сорбифер Дурулес и препаратов трёхвалентного железа для лечения и профилактики железодефицитной анемии (ЖДА) беременных на основании моделирования. Материалы и методы: для построения моделей «затраты-эффективность» использовали опубликованные результаты клинических исследований, в которых проводилось сравнение эффективности лечения препаратами железа женщин, страдавших в период беременности железодефицитной анемией. Для расчетов затрат взяты средние цены препаратов железа по состоянию на 26.01.2018 г. по данным сайта Фарминдекс.рф. В качестве критерия эффективности было использовано среднее изменение уровня гемоглобина за период лечения. Результаты: фармакоэкономический анализ показал, что Сорбифер Дурулес является фармакоэкономически более выгодным, чем все рассмотренные нами препараты трёхвалентного железа: Феррум-лек, Мальтофер, Ферлатум (показатели «затраты-эффективность» равны, соответственно: 40.4, 63.7, 57.6, 201.6). Причём Ферлатум сильно проигрывает Сорбифер Дурулес из-за высокой стоимости, хотя и является более или равно эффективным. Показатели «затраты-эффективность» для препаратов Феррум-лек и Мальтофер близки по значению к показателю для Сорбифера Дурулес. Выводы: применение препарата Сорбифер Дурулес для лечения и профилактики ЖДА беременных является более фармакоэкономически выгодным, чем применение препаратов трёхвалентного железа.

Давыдовская М.В., Ермолаева А.Д., Кокушкин К.А., Толкушин А.Г., Ягудина Р.И. 275

Ключевые слова: затраты, лекарственные препараты, бюджет, возможности, потребности, инновационный, стоимость, ценность, эффективность. Цель: разработать методику, которая позволит делать научнообоснованный и справедливый выбор лекарственных препаратов в условиях фиксированного бюджета. Материалы и методы: структурно-логический, формальнологический. Был проведен анализ существующих методических подходов к оптимизации бюджетных расходов. Результаты: взяв за основу суть методики ABC-VEN анализа была разработана методика AV-анализа, которая включает следующие основные этапы: 1. Перечисление всего арсенала рассматриваемых лекарственных препаратов и оценка размера бюджетных средств, направляемых на их финансирование. 2. Выбор и описание (качественное и количественное) групп (когорт) целевых контингентов пациентов для каждого лекарственного препарата на территории субъекта РФ. 3. Расчет стоимости и затратности (показатель А) каждого лекарственного препарата; под затратностью понимали сумму затрат на лекарственный препарат на всех пациентов из целевой когорты в субъекте РФ в год, но не сумму прямых и/или непрямых затрат, связанных с применение лекарственного препарата. 4. Определение относительной ценности (показатель V) каждого лекарственного препарата по единой методике, проводимой с применением заполнения опросника, и приводимой к единой шкале (от 0 до 1, от 0 до 100 или от 0 до 1000). Показатель V отражает как ценность собственно лекарственного препарата (эффективность, безопасность, удобство применения, прямые и/ или непрямые затраты и т.п.), так и значимость терапии целевых контингентов пациентов в целом (заболеваемость, смертность, социальная значимость и т.п.). 5. Установление линии «отсечения» - таких предельных значений соотношения A и V; сумма затрат на все лекарственные препараты не может быть больше годового бюджета на все лекарственные препараты из рассматриваемого арсенала. Линия «отсечения» 6. Непосредственно принятие решения об «отсечении» лекарственных препаратов, которые имеют относительно низкую терапевтическую ценность (V) при относительно высокой стоимости (A). Результаты, получаемые с применением данного алгоритма необходимо обновлять при изменении исходных характеристик хотябы одного из препаратов, включенных в рассматриваемый арсенал. Например, размер целевой когорты пациентов, цена лекарственного препарата. Изменение этих исходных характеристик лекарственных препаратов может привести к пересмотру показателей А и V и включению/ исключению лекарственного препарата из системы обеспечения за счет бюджетных средств. В частности, сокращение количества пациентов приведет к снижению А, а также, возможно, повышению эффективности, и, следовательно, показателя V. Для лекарственных препаратов, которые находятся непосредственно на линии «отсечения», а также близко к ней, наиболее целесообразно применение схем разделения риска неэффективности (небезопасности) лекарственного препарата в условиях реальной клинической практики. Выводы: разработана концепция метода анализа (AV-анализ), который позволит свести ограниченные бюджетные возможности и растущие потребности в инновационных лекарственных препаратах.

Грибкова И.В., Давыдовская М.В., Дубовцева В.А., Ермолаева Т.Н., Кокушкин К.А., Полякова К.И., Степанова В.Н., Холовня-Волоскова М.Э. 263

Ключевые слова: железодефицитная анемия беременных, препараты железа, анализ «затраты-эффективность». Цель: провести сравнительный фармакоэкономический анализ препарата двухвалентного железа Сорбифер Дурулес и препаратов трёхвалентного железа для лечения и профилактики железодефицитной анемии (ЖДА) беременных на основании моделирования. Материалы и методы: для построения моделей «затраты-эффективность» использовали опубликованные результаты клинических исследований, в которых проводилось сравнение эффективности лечения препаратами железа женщин, страдавших в период беременности железодефицитной анемией. Для расчетов затрат взяты средние цены препаратов железа по состоянию на 26.01.2018 г. по данным сайта Фарминдекс.рф. В качестве критерия эффективности было использовано среднее изменение уровня гемоглобина за период лечения. Результаты: фармакоэкономический анализ показал, что Сорбифер Дурулес является фармакоэкономически более выгодным, чем все рассмотренные нами препараты трёхвалентного железа: Феррум-лек, Мальтофер, Ферлатум (показатели «затраты-эффективность» равны, соответственно: 40.4, 63.7, 57.6, 201.6). Причём Ферлатум сильно проигрывает Сорбифер Дурулес из-за высокой стоимости, хотя и является более или равно эффективным. Показатели «затраты-эффективность» для препаратов Феррум-лек и Мальтофер близки по значению к показателю для Сорбифера Дурулес. Выводы: применение препарата Сорбифер Дурулес для лечения и профилактики ЖДА беременных является более фармакоэкономически выгодным, чем применение препаратов трёхвалентного железа.

Давыдовская М.В., Ермолаева Т.Н., Кокушкин К.А., Фисун А.Г., Холовня-Волоскова М.Э. 299

Ключевые слова: соглашения о разделении рисков, инновационные модели лекарственного обеспечения, схемы разделения рисков, риск-шеринг. Цель: определить целесообразность применения схем разделения рисков в России. Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ международного опыта применения схем разделения рисков. Результаты: сутью схем разделения рисков является разделение рисков между плательщиком и производителем и обеспечение пациентов лекарственным препаратом, который по тем или иным причинам не обеспечивается по традиционной модели лекарственного обеспечения. Благодаря механизму, указанному в соответствующем соглашении, каждая из сторон принимает на себя какую-то часть риска, которая существовала для другой стороны. Таким образом, говорить о соглашениях о разделении рисков можно только в ситуации, когда имеется определенный риск для обеих сторон: плательщика и производителя. Подобного рода соглашения целесообразно заключать в ситуациях, когда: финансирование медицинской технологии связано с высокими затратами; количество больных, у которых технология может быть использована, неизвестно и трудно оцениваемое; оценка эффективности или безопасности лечения неопределенная, имеются различия в эффективности и безопасности технологии в подгруппах пациентов или имеется возможность дополнительных высоких затрат при данной медицинской технологии (диагностика, мониторинг, комбинированное лечение). В исследовании рассмотрены схемы разделения рисков применяемые в каждой из перечисленных ситуации, дана оценка опыта их применения в других странах и представлены соглашения, планируемые к внедрению в России, в таких нозологиях как болезнь Крона, язвенный колит, вирусный гепатит C, рассеянный склероз и рак легкого. Выводы: возможность применения схем разделения рисков в Российской Федерации с учетом международного опыта позвонит сэкономить финансовые средства федерального и регионального бюджетов на лекарственное обеспечение пациентов.

Виноградова И.А., Давыдовская М.В., Кокушкин К.А., Лобанова Н.А., Маркарян В.Г., Никитин Е.А., Птушкин В.В., Шаркунов Н.Н., Шихбабаева Д.И. 277

Ключевые слова: лимфома Ходжкина, регистр, таргетная терапия, гематология. Цель: выполнить анализ показателей долговременной выживаемости при использовании различных вариантов терапии. Материалы и методы: выборка состояла из 609 больных лимфомой Ходжкина (ЛХ), состоявших на учете в Московском городском гематологическом центре ГКБ имени С.П. Боткина с 01.01.2006 г. по 31.12.2015 г. В исследуемой группе больных были проанализированы: выборочная оценка заболеваемости и демографических данных, виды и результаты терапии ЛХ, показатели выживаемости, смертности. Для сравнения параметрических переменных использовался коэффициент Стьюдента, непараметрических данных – критерий χ2 с поправкой Йетса на непрерывность. В качестве показателей эффективности терапии использовались бессобытийная и общая выживаемость. Кривые выживаемости строились по методу Каплан-Мейера, и различие между ними оценивалось с помощью Log-rank теста. Результаты: в исследование включено 609 человек, из них 374 (61%) женщины и 235 (39%) мужчин. Медиана возраста составила 31 год (15- 85). 164 пациента (29%) имели IV стадию, 128 пациентов (22,5%) – III стадию, 256 (45%) – II, 20 (3,5%) – I стадию Cotswolds. Cтадия не была указана в медицинских документах у 41 пациента. В-симптомы выявлены у 314 пациентов (63%). Массивная опухоль средостения была обнаружена у 37 пациентов (8%). Балл ECOG больше 2 – у 64 пациентов (13%). В качестве первой линии терапии 26% больных получали режим ABVD, 1,2% – режим AVD, 5,6% – режим COPP/ABVD, 22% – режим BEACOPP-14, 19% – режим BEACOPP-21, 2,8% – BEACOPP-усиленный, 2,6% – EACOPP-14, 2,9% – ABVD- BEACOPP. 11% больных получали другие протоколы, включая MOPP-ABVD, LABO, LOPP, CEA/ABVD, CHOP, R-CHOP, только лучевую терапию, паллиативное лечение, или информация не была предоставлена. Лучевая терапия была проведена 395 из 486 больных (81%). После терапии первой линии длительная ремиссия была достигнута у 432 пациентов (75,2%). Вторая линия терапии потребовалась 117 больным (20,4%), умерли до начала второй линии 25 пациентов (4,4%). Частота применения терапии второй линии достоверно выше у пациентов, не получавших программного лечения (p=0,001 при сравнении режимов ABVD/AVD/BEACOPP с другими вариантами терапии). Выживаемость нашей выборки больных достоверно различалась в зависимости от стадии Cotswolds. Десятилетняя бессобытийная выживаемость у пациентов с первой и второй стадией составила 75%, в то время как у пациентов с третьей и четвертой стадии болезни – только 50% (p=0,00001). Общая 10-летняя выживаемость у пациентов с локальными стадиями составила 87%, с генерализованными стадиями – 73%, различие высоко достоверно (p=0,005). При сравнении различных режимов химиотерапии для лечения локальных стадий, наиболее эффективными оказались режимы ABVD и AVD, с третьей и четвертой стадией явное преимущество имел режим BEACOPP. Различий по показателям общей выживаемости выявлено не было. Высокодозная терапия с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток была проведена 26 из 117 пациентов с рецидивом после первой линии терапии (22%). Общая выживаемость при сравнении ауто-ТКМ и режимов химиотерапии третьей линии не различалась. Из 609 пациентов умерло 67 больных (11%). Причиной смерти в 42 случаях (62%) послужила лимфома Ходжкина, в 5 случаях (7,5%) вторая опухоль, в 12 случаях (19,5%) другие причины. У 7 пациентов (10%) причины смерти установить не удалось. Выводы: при лечении лимфомы Ходжкина в общеклинической практике, около 20% больных нуждаются в терапии второй линии. Показатели общей выживаемости свидетельствуют о высоком проценте смертности у больных лимфомой Ходжкина. Полученные данные позволяют наметить пути улучшения результатов терапии ЛХ: совершенствование гистологической диагностики ЛХ, точное стадирование, маршрутизация пациента и повышение химиотерапевтической дисциплины, сокращение объема лучевой терапии на основании данных ПЭТ, использование таргетных препаратов в режимах индукции ремиссии перед аутологичной трансплантацией СКК, а также в качестве консолидации после трансплантации.

Давыдовская М.В., Ермолаева А.Д., Кокушкин К.А., Толкушин А.Г., Ягудина Р.И. 275

Ключевые слова: затраты, лекарственные препараты, бюджет, возможности, потребности, инновационный, стоимость, ценность, эффективность. Цель: разработать методику, которая позволит делать научнообоснованный и справедливый выбор лекарственных препаратов в условиях фиксированного бюджета. Материалы и методы: структурно-логический, формальнологический. Был проведен анализ существующих методических подходов к оптимизации бюджетных расходов. Результаты: взяв за основу суть методики ABC-VEN анализа была разработана методика AV-анализа, которая включает следующие основные этапы: 1. Перечисление всего арсенала рассматриваемых лекарственных препаратов и оценка размера бюджетных средств, направляемых на их финансирование. 2. Выбор и описание (качественное и количественное) групп (когорт) целевых контингентов пациентов для каждого лекарственного препарата на территории субъекта РФ. 3. Расчет стоимости и затратности (показатель А) каждого лекарственного препарата; под затратностью понимали сумму затрат на лекарственный препарат на всех пациентов из целевой когорты в субъекте РФ в год, но не сумму прямых и/или непрямых затрат, связанных с применение лекарственного препарата. 4. Определение относительной ценности (показатель V) каждого лекарственного препарата по единой методике, проводимой с применением заполнения опросника, и приводимой к единой шкале (от 0 до 1, от 0 до 100 или от 0 до 1000). Показатель V отражает как ценность собственно лекарственного препарата (эффективность, безопасность, удобство применения, прямые и/ или непрямые затраты и т.п.), так и значимость терапии целевых контингентов пациентов в целом (заболеваемость, смертность, социальная значимость и т.п.). 5. Установление линии «отсечения» - таких предельных значений соотношения A и V; сумма затрат на все лекарственные препараты не может быть больше годового бюджета на все лекарственные препараты из рассматриваемого арсенала. Линия «отсечения» 6. Непосредственно принятие решения об «отсечении» лекарственных препаратов, которые имеют относительно низкую терапевтическую ценность (V) при относительно высокой стоимости (A). Результаты, получаемые с применением данного алгоритма необходимо обновлять при изменении исходных характеристик хотябы одного из препаратов, включенных в рассматриваемый арсенал. Например, размер целевой когорты пациентов, цена лекарственного препарата. Изменение этих исходных характеристик лекарственных препаратов может привести к пересмотру показателей А и V и включению/ исключению лекарственного препарата из системы обеспечения за счет бюджетных средств. В частности, сокращение количества пациентов приведет к снижению А, а также, возможно, повышению эффективности, и, следовательно, показателя V. Для лекарственных препаратов, которые находятся непосредственно на линии «отсечения», а также близко к ней, наиболее целесообразно применение схем разделения риска неэффективности (небезопасности) лекарственного препарата в условиях реальной клинической практики. Выводы: разработана концепция метода анализа (AV-анализ), который позволит свести ограниченные бюджетные возможности и растущие потребности в инновационных лекарственных препаратах.